[별지 제4호 서식]

종목별 강좌(반) 변경 신청서
수 강 자	성 명			생년월일
	연락처
변경내용	강좌반 (변경전)		강좌반 (변경후)			변경사유
《주의사항》 ○ 반 변경 신청은 당월 등록회원중 동일 프로그램(종목)내 시간 변경에 한합니다. ○ 반 변경 신청은 월 1회만 가능합니다.
개인정보 수집 및 이용안내	▣ 개인정보의 수집 및 이용 □동의함 □동의하지 않음 ○ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 ㆍ시설의 사용․관리 운영(서비스 및 행사정보 등의 안내 포함) ㆍ수강신청, 변경, 수강취소, 수강료 반환, 감액등록 동의, 출석부, 수강 경력 조회 등 ○ 수집하려는 개인정보의 항목 ㆍ필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰번호 또는 비상연락처) ○ 개인정보의 보유ㆍ이용 기간 ㆍ신청서 제출일로부터 3년(「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따름) ○ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우에는 변경신청이 되지 않을 수 있음을 알려드립니다.
「울산광역시 울주군 관련 조례」에 따라 위와 같이 종목별 강좌(반) 변경을 신청하며, 변경신청에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 울주군시설관리공단이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]