[별지 제6호 서식] (개정 2024.08.20.)

개인사물함 사용 신청서
신 청 자	성 명				생년월일
	연락처
사용기간	20 . . . ~ 20 . . . (1개월)
사용요금	□ H300미만 (3,000원), □ H300초과 (5,000원) □ H900초과 (10,000원)						사물함번호
개인정보 수집 및 이용안내	▣ 개인정보의 수집 및 이용 □동의함 □동의하지 않음 ○ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 ㆍ시설의 사용․관리 운영(서비스 및 행사정보 등의 안내 포함) ㆍ개인사물함 신청, 변경, 사용이력 조회, 연체자 관리 등 ○ 수집하려는 개인정보의 항목 ㆍ필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰번호 또는 비상연락처), 성별 ○ 개인정보의 보유ㆍ이용 기간 ㆍ신청서 제출일로부터 5년(「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따름) ○ 귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우에는 신청이 되지 않을 수 있음을 알려드립니다.
「울산광역시 울주군 관련 조례」에 따라 위와 같이 사물함 사용을 신청하며, 신청에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 울주군시설관리공단이사장 귀하
			절 취 선
개인사물함 사용신청 접수증
성 명				사물함번호
이용기간				접수확인자
안내사항	1. 사용기간은 매월1일부터 말일까지 입니다. 2. 사용기간이 경과하여 개인사물함을 반환(개방)하지 않을 경우에는 개인사물함의 개인물품은 센터에서 별도 보관 합니다. 이 경우 6개월이 경과된 물품에 대해서는 센터에서 처분할 수 있습니다. 3. 사용자가 고의 또는 과실로 사물함을 훼손하여 파손 등의 손해가 발생되었을 경우에는 이를 배상하거나 원상 복구하여야 합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]