고위기 청소년(자살·자해) 집중심리클리닉 의뢰서

의뢰처	기관명	(기관 의뢰일 경우 기재)		의뢰자
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※ 개인정보보호법(개정 2024. 3. 24, 법률 제12504호)에 의거, 개인정보를 수집·이용·제공함에 있어 상담관리 및 개인정보 수집에 동의합니다. □ 동의함 □동의하지 않음
대상자 기초 정보	성명	(남 /여)		생년월일 (나이)	( 세)
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	약물치료 및 입원치료경험	유 / 무		치료기관
		[치료시기]
의뢰사유	[주호소 문제 체크 □ 자해관련 □ 자살관련]
상담 방법	□ 청소년상담복지센터 내방상담		□ 청소년동반자 찾아가는 상담
보호자 동의 ( )	상기인을 『고위기청소년 집중심리클리닉』 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 또는 의뢰자 : (직인/서명)

[서식 ]

부 록4: 문서서식

	울주군청소년상담복지센터

※ 보호자 동의 확인여부는 필수사항이며, 전체 공란 없이 적어주시기 바랍니다.

※ 문의: 울주군청소년상담복지센터 052-263-1388