20  년 청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름						생년월일
사 진		성 별				혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호				휴대전화
		E-mail(선택)
학 교				학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)					직 업
구비서류	우선지원 대상		법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등) (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류) 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	기타		추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	혼합형 (일반청소년)		보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 울주 서부청소년수련관 방과후아카데미

보 호 자 동 의 서

--

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 울주 서부청소년수련관에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다. (입학식, 부모교육, 졸업식 등)

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

20  년   월   일

보호자 성명 :                   (인)

연락처 전화 :

울주 서부청소년수련관 방과후아카데미

개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

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1. 개인정보 수집․이용 목적 : 청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)

2. 개인정보를 제공 받는 자 : 울주 서부청소년수련관 방과후아카데미

3. 개인정보 항목 : 청소년 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보

학부모 성명, 연락처

4. 개인정보 보유․이용 기간 : 최소 3년

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2. 개인정보를 제공 받는 자 : 울주 서부청소년수련관 방과후아카데미

3. 개인정보 항목 : 청소년 및 보호자 의료정보, 보호자 소득정보

4. 개인정보 보유․이용 기간 : 최소 3년

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※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하지 않습니다.

학  생 :                                               (인)

※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성명      :                           (인)

관      계                  :

20  년       월      일

울주 서부청소년수련관 방과후아카데미

초기 면담기록지

성명(청소년)

성별

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                 )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년거주지

가정환경

경제상황

□수급권  □차상위계층  □일반  □기타(          )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타(               )

가정문제

□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타(           )

주거환경

□양호 □보통 □열악 □기타(                              )

관련 교육

중복

수혜여부

구분	참여 유무	기관명	프로그램명	참여기간	비고
공공기관
복지시설
종교기관
기 타

1. 공공기관(국․공․사립 학교에서 하는 방과후 학교)

2. 복지서설(지역사회 복지과 , 지역아동센터, 보육시설)

3. 종교기관(기독교,불교,카톨릭,기타)

4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여

경제상태

수입

주요 수입원

기타

보조금(후원금)

주거

□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타(                )

주거

형태

방(1개, 2개, 3개, 4개, 5개 이상), 화장실(공용, 개인),

보일러(가스, 석유, 연탄), 층수(지하, 반지하, 지상)

건강상태	아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
	□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □자주 어지럽다 □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다(여학생) □자주 변비에 걸린다 □금방 숨이 차다 □기침을 자주 한다
	*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.
발달특성	학습수준	□상 □중 □하
	교우관계	□좋다 □보통 □좋지 않다		따돌림 경험	□예 □아니오
	정서 수준	자아존중감	□높다 □보통 □낮다
		스트레스	□높다 □보통 □낮다
		공격성	□높다 □보통 □낮다
		우울성	□높다 □보통 □낮다
		위축성	□높다 □보통 □낮다

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서

대 상 청소년	학 교 명		학년 - 반		성 명			성 별
	주 소					연락처	본인
							보호자
추천자	소 속			직 위(담당)			성 명
	주 소					연락처
추 천 의 견
추 천 사 유		□ 가정의 경제적인 형편이 어렵다
		□ 방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
		□ 기 타( )
특이사항		학생이 처한 환경 등을 작성
위 청소년을 방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천자 : (인) 또는 서명 울주 서부청소년수련관 방과후아카데미